Tema de actualidad: Enfermedad de Parkinson en fase prodrómica

Dra. Eva Schäffer: Hola. Muchas gracias por invitarme.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Excelente. Empecemos desde el principio. Sabemos que existen diferentes etapas y fases en la enfermedad de Parkinson, pero a veces las etiquetas y los nombres pueden resultar un poco confusos. Entonces, ¿qué es la enfermedad de Parkinson prodrómica?

Dra. Eva Schäffer: En el momento en que diagnosticamos [00:01:00] la enfermedad de Parkinson según los síntomas motores típicos que vemos, bradicinesia, rigidez o temblor en reposo, en realidad estamos bastante tarde en el curso de la enfermedad porque sabemos que años antes de que veamos los síntomas motores manifiestos, tenemos una fase de neurodegeneración continua donde la alfa-sinucleinopatía, que es un sello patológico de la enfermedad de Parkinson, se está extendiendo por todo el sistema nervioso central y también periférico en la enfermedad de Parkinson.

Y en los primeros años, antes de que se puedan diagnosticar y observar los síntomas motores típicos, puede haber algunos síntomas tempranos que muestren una neurodegeneración temprana en curso. Y estos síntomas prodrómicos tempranos pueden ser, por ejemplo, un trastorno aislado de la conducta del sueño REM o hiposmia. Y la fase en la que tenemos neurodegeneración en curso, donde tenemos estos síntomas tempranos que pueden ser síntomas no motores o muy [00:02:00] leves o no motores, se llama fase prodrómica de la enfermedad.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Ha planteado un punto interesante. Antes se creía que la fase prodrómica de la enfermedad de Parkinson se relacionaba principalmente con síntomas no motores. Sin embargo, antes de llegar al diagnóstico y de que las anomalías motoras presenten un cuadro clínico completo de parkinsonismo, pueden existir algunas características clínicas sutiles y también algunas anomalías sutiles que ahora podemos detectar con dispositivos electrónicos u otros métodos.

Por lo tanto, creo que es importante destacar que las anomalías y los síntomas motores también forman parte de la fase prodrómica. Bien, ¿cómo podemos identificar la enfermedad de Parkinson en fase prodrómica tanto en la práctica clínica como en la investigación clínica?

Dra. Eva Schäffer: Sí. Todavía no es tan fácil. En primer lugar, debemos decir que tenemos criterios para la enfermedad de Parkinson prodrómica publicados por la Movement Disorder Society, pero son criterios de investigación, por lo que no están [00:03:00] destinados a ser utilizados en la práctica clínica, lo cual es muy importante. Así que debemos tener mucho cuidado si intentamos diagnosticar la enfermedad de Parkinson prodrómica en la práctica clínica y también tener mucho cuidado al comunicárselo a nuestros pacientes.

En primer lugar, tenemos síntomas clínicos que pueden indicar la fase prodrómica de la enfermedad de Parkinson. El síntoma prodrómico más importante y específico sigue siendo el trastorno de conducta del sueño REM aislado. Si se padece este trastorno, existe una alta probabilidad de desarrollar la enfermedad de Parkinson o atrofia multisistémica (AMS), una forma de demencia con cuerpos de Lewy.

Y luego tenemos síntomas prodrómicos más inespecíficos. Y específicamente, si solo hacemos evaluaciones clínicas, debemos ser muy cuidadosos porque la hiposmia, la depresión y el estreñimiento son síntomas prodrómicos bastante inespecíficos. Así que para la práctica clínica, el trastorno aislado de la conducta del sueño REM es el marcador prodrómico más importante, y esperamos, por supuesto, que en el futuro podamos combinarlo con un biomarcador para poder [00:04:00] diagnosticar mejor la EP prodrómica. 

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Excelente. Usted mencionó algunas de las presentaciones clínicas más específicas, pero aún existe cierta superposición, y esto puede deberse a las manifestaciones prodrómicas de otras sinucleinopatías, con mayor frecuencia la atrofia multisistémica. Así que supongo que sigue siendo muy difícil en la fase prodrómica, o incluso más, que en la fase clínica.

Como usted mencionó, algunas de las pruebas diagnósticas, y obviamente este es un campo en rápida evolución, se han incorporado a los criterios de diagnóstico prodrómico que usted mencionó. Sin embargo, ha habido nuevos avances, en particular con el ensayo de siembra de sinucleína.

¿Cómo cree que estas nuevas investigaciones ayudarán a la identificación temprana de la enfermedad de Parkinson en su fase prodrómica?

Dra. Eva Schäffer: Personalmente, creo que esto ayudará mucho. También vemos una sensibilidad y especificidad muy altas para el ensayo de siembra de alfa-sinucleína, específicamente en este momento para LCR y para biopsias de piel. [00:05:00] Sin embargo, también estamos obteniendo cada vez más conocimiento. Hay muchas publicaciones recientes que muestran que una prueba de alfa-sinucleína positiva también podría estar presente en otras enfermedades.

Lo observamos en algunos casos de enfermedad de Alzheimer u otras enfermedades neurodegenerativas. Por lo tanto, en el futuro, personalmente creo que debe ser una combinación de presentación clínica y un biomarcador. Estos biomarcadores nos ayudarán mucho a diagnosticar definitivamente la enfermedad de Parkinson prodrómica, porque actualmente, no solo tenemos el problema de que los síntomas clínicos por sí solos son difíciles de interpretar, sino que, además, si observamos, por ejemplo, un trastorno aislado de la conducta del sueño REM, aún no sabemos cuándo una persona desarrollará la enfermedad de Parkinson.

Por lo tanto, el tiempo de conversión también es un problema, y ​​esperamos que si combinamos biomarcadores y síntomas clínicos, tal vez también podamos cerrar esa brecha de conocimiento.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Como usted mencionó, hay un par de puntos [00:06:00] que obviamente estas investigaciones conllevan desafíos y hablaremos un poco más sobre eso más tarde hoy. Pero un punto que quería comentar con usted es cómo abordamos el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson prodrómica.

¿Cómo abordamos el riesgo de una transformación a la enfermedad de Parkinson manifiesta?

Dra. Eva Schäffer: El aspecto más importante es, en realidad, un aspecto ético, porque en la actualidad, si diagnosticamos la enfermedad de Parkinson en fase prodrómica, esto no se traduce en un tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad; es decir, se diagnostica una enfermedad neurodegenerativa en curso que se manifestará en algún momento en el futuro, pero no se puede ofrecer ningún tratamiento farmacológico.

Por lo tanto, lo más importante para la práctica clínica es intentar averiguar si el paciente realmente quiere saber que tiene un alto riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson. Este sería el primer paso. Y, por supuesto, existen pacientes muy diferentes. Algunos ya han leído todo al respecto en Internet y quieren saberlo todo sobre su trastorno de conducta del sueño REM, si desarrollan la enfermedad de Parkinson o no.

Pero también tenemos muchos pacientes que dicen: "No quiero saber nada". Así que este es el primer paso importante que hay que dar. Y luego, si hay personas en las que se sospecha un trastorno de conducta del sueño REM, habría que diagnosticarlo mediante polisonografía, para tener un diagnóstico claramente confirmado.

Y luego es muy diferente en distintos países porque se pueden añadir diagnósticos adicionales, pero aún no está claro en los criterios internacionales. Por ejemplo, si una persona quiere saber con mucho detalle su riesgo de desarrollar la enfermedad de Parkinson, se puede añadir, por ejemplo, la prueba DaTscan, que aumentará un poco más la probabilidad.

Y tenemos algunos datos que muestran que si tienes un DaTscan positivo, el tiempo de conversión es un poco más corto. También puedes agregar en algunos países la... una prueba de siembra de alfa-sinucleína, pero de nuevo, todavía no está en la práctica clínica diaria. Entonces, en el momento si tienes un paciente con trastorno de conducta del sueño REM aislado, el diagnóstico clínico y el seguimiento del trastorno de conducta del sueño REM es la parte más importante que puedes hacer, y luego tratar de averiguar si quiere saber un mayor riesgo.

Creo que aún no estamos en condiciones de diagnosticar definitivamente a un individuo en la fase prodrómica en la práctica clínica diaria.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Es algo que merece ser destacado. También menciona que podemos estimar el riesgo de la enfermedad de Parkinson en fase prodrómica, pero aún no somos muy precisos para determinar el momento de la progresión de la enfermedad. ¿Cómo aborda este tema al hablar sobre la divulgación del riesgo con personas que padecen la enfermedad de Parkinson en fase prodrómica?

La incertidumbre radica en que algunas de estas personas probablemente nunca desarrollarán síntomas muy incapacitantes ni requerirán ningún tratamiento sintomático con [00:09:00] fármacos dopaminérgicos. Entonces, ¿cómo se aborda esto con los pacientes?

Dra. Eva Schäffer: Hay varios pasos que se pueden seguir con los pacientes. El primer paso, como ya mencioné, es preguntarles qué quieren saber y con qué nivel de detalle. Si quieren saber que existe un riesgo inminente, hay que aclarar que, por el momento, desconocemos cuándo será el momento oportuno para que cambien de opinión, pero que se les puede ofrecer un seguimiento en ese momento.

Lo ideal sería ofrecer seguimientos regulares. Pero les hablaría abiertamente de que, por el momento, desconocemos cuándo se producirá la conversión, probablemente en el futuro. Y lo más importante es que, si se diagnostica a alguien en la fase prodrómica o se le indica que tiene una alta probabilidad o riesgo de estar en ella, se le debe informar que puede tomar medidas para mejorar su calidad de vida.

Porque en realidad tenemos un tratamiento que modifica la enfermedad y es nuestro estilo de vida: ejercicio de intensidad moderada, suficiente sueño y dieta mediterránea. Y si intentas diagnosticar a alguien en la fase prodrómica, en mi opinión, es absolutamente imprescindible que le digas que puede hacer algo por sí mismo.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Ese es un punto muy importante, y una de las críticas que algunos plantean es: ¿qué sentido tiene hacer un diagnóstico si no se pueden ofrecer opciones farmacológicas? Pero aún podemos ofrecer muchos cambios en el estilo de vida y tratamientos no farmacológicos. ¿Podría usted explicarnos un poco más al respecto?

Dra. Eva Schäffer: Sí, claro. Hay ventajas y desventajas al diagnosticar o intentar diagnosticar a alguien en la fase prodrómica. Una de las ventajas más importantes es que se le puede decir que puede cambiar su estilo de vida y tal vez así retrasar la progresión de la enfermedad en la fase prodrómica. Y los aspectos más importantes que conocemos gracias a numerosos estudios son el ejercicio de intensidad moderada, sea cual sea la actividad física que prefiera.

La dieta mediterránea cuenta con los mejores datos sobre su efecto neuroprotector y su capacidad para reducir [00:11:00] la neuroinflamación, el estrés oxidativo y otros mecanismos patológicos importantes para la enfermedad de Parkinson. Dormir lo suficiente es fundamental. El entrenamiento cognitivo y el manejo del estrés son opciones de estilo de vida muy importantes que pueden ralentizar la progresión de la enfermedad en su fase prodrómica.

Esto es lo más importante que puedes decirles. Hay otras ventajas. Una ventaja adicional es, por ejemplo, que puedes brindar tratamiento sintomático. Tenemos muchas personas con trastorno de conducta del sueño REM que sufren mucho por este trastorno, así que puedes tratarlo. Puedes tratar el estreñimiento, la hipotensión ortostática y la depresión.

Muchos de ellos tienen una carga de enfermedad elevada, aunque solo estén en la fase prodrómica, pero tienen una carga de síntomas no motores, así que se puede tratar. Y por supuesto, otra ventaja es que si se convierten en enfermedad de Parkinson, se puede diagnosticar muy rápido y luego tratarlos de forma rápida y eficaz, así que esto también es una [00:12:00] ventaja.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Se pueden ofrecer tratamientos no farmacológicos que modifican el curso de la enfermedad, así como un manejo oportuno de los síntomas relacionados con la fase prodrómica. También quisiera destacar la importancia de que las personas con enfermedad de Parkinson en fase prodrómica participen en la investigación.

Obviamente, esto ofrece una gran oportunidad para el desarrollo de biomarcadores en etapas tempranas y también para ensayos clínicos de intervenciones precoces. Creo que, como mencionaste en tu última pregunta, estamos mejorando en la identificación y comprensión del riesgo de la enfermedad de Parkinson en estos pacientes.

No sé si usted... me gustaría conocer su opinión sobre cómo evolucionarán las cosas en este campo en un futuro próximo, ¿tiene algo que añadir?

Dra. Eva Schäffer: Es decir, nuestro objetivo principal es identificar a las personas en la fase prodrómica y luego poder ofrecerles un tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad. Y al mismo tiempo, no encontramos un tratamiento farmacológico modificador de la enfermedad porque probamos [00:13:00] todas nuestras opciones farmacológicas en la fase clínica, y podría ser demasiado tarde para tener efectos significativos.

Creo que estamos muy cerca de diagnosticar a individuos en la fase prodrómica mediante la combinación de marcadores clínicos y biomarcadores, y que estamos muy cerca de incluir a estos individuos en estudios farmacológicos modificadores de la enfermedad. Ya contamos con ensayos de intervención no farmacológica en curso, lo cual es realmente excelente.

En Alemania, contamos con entrenamiento cognitivo e intervenciones de estilo de vida multidominio para personas en fase prodrómica, así que ya disponemos de eso. Creo que muy pronto comenzaremos a utilizar también estudios farmacológicos, y este es el siguiente paso, que está muy cerca.

Dr. Eduardo de Pablo Fernández: Me parece muy alentador saber que cada vez hay más ensayos clínicos en personas con enfermedad de Parkinson en fase prodrómica. Muchas gracias, Dra. Eva Schäffer, por acompañarnos hoy. Espero que todos los oyentes lo hayan disfrutado. Muchas gracias. Hasta pronto.

Dra. Eva Schäffer: Adiós. Gracias [00:14:00] a ti.