¿Qué es? Una niña pequeña con movimientos espasmódicos subagudos.

Bienvenida, Kathryn.

Dra. Kathryn Yang: Gracias por invitarme, Hugo.

Dr. Hugo Morales Briceño: Es un placer. Ahora, para preparar a nuestra audiencia, me gustaría comenzar leyendo la [00:01:00] historia clínica, y luego me gustaría conocer sus opiniones sobre las presentaciones antes de pasar al examen. Ahora bien, esta es una niña de 15 años previamente sana que presentó un inicio gradual de síntomas durante un par de semanas.

Según describió, los síntomas consistían en movimientos espasmódicos de las extremidades superiores, presentes tanto en reposo como durante la actividad. En el transcurso de un mes, sus síntomas progresaron y su marcha se volvió inestable. Al ser interrogada específicamente, indicó que sus síntomas se desarrollaron tras una enfermedad febril.

Sin embargo, no tenemos detalles sobre la gravedad de dicha enfermedad febril. Su historial médico no era relevante y no estaba tomando ningún medicamento. Ahora bien, si comenzamos con esto, Kathryn, después de escuchar la presentación clínica, ¿qué te viene a la mente con respecto a los posibles [00:02:00] hallazgos?

Dra. Kathryn Yang: Sí, creo que es una excelente pregunta, y creo que empezar con un enfoque bastante general. Pensando en el tema en general, es importante destacar que se trata de una chica de 15 años que antes era normal. Creo que cuando empezamos a elaborar un diagnóstico diferencial más adelante, ayuda a categorizar las posibles causas y la etiología subyacente.

El género también podría ser un factor a considerar en este caso. Así que, teniéndolo en cuenta, la cadencia de los síntomas sugiere un cuadro subagudo. De nuevo, es algo a tener en cuenta al analizar los patrones de ciertos síndromes o su etiología.

Y creo que lo importante llegará cuando pensemos en el examen. Por ahora, la descripción de sus movimientos es un movimiento brusco de las extremidades superiores, tanto en reposo como en acción, y es bastante inespecífico. Sugiere un posible trastorno hipercinético, ya que estamos hablando de un trastorno del movimiento, un trastorno hipercinético.

Pero bajo ese término general, hay muchas fenomenologías diferentes [00:03:00] a las que podemos referirnos. Así que una pregunta clave más adelante es definir cuál es la fenomenología principal. Y este tipo de historial de progresión y que también involucra su marcha será algo que tendremos en cuenta, junto con el evento desencadenante de una enfermedad febril, dado que la infección y los trastornos del movimiento postinfecciosos pueden ser bastante comunes y hay varias cosas en nuestra lista de diagnósticos diferenciales. Pero en general, todavía quedan muchas preguntas abiertas, y creo que nos conecta bien con la idea del próximo video y también con las investigaciones que llevaremos a cabo.

Dr. Hugo Morales Briceño: Estoy de acuerdo. La historia clínica indica que algo ocurrió de forma subaguda, y el hallazgo clínico será de gran ayuda para comprender lo que está sucediendo. Ahora, les haré el examen clínico y luego les pediré que describan la fenomenología del video que les he mostrado.

Ahora, en el examen, estaba alerta y orientada, pero el Mini-Examen del Estado Mental obtuvo una puntuación de [00:04:00] 18, perdiendo puntos en atención. Sin embargo, su lenguaje y habla estaban conservados. La fuerza motora y los reflejos eran normales, al igual que la sensibilidad. No había ataxia en las extremidades superiores según la descripción, pero... y el hallazgo principal fue que esta paciente tenía estos movimientos espasmódicos generalizados.

Ahora, ¿qué ves en el video? Si pudieras decirle a la audiencia qué estás viendo y qué crees que está sucediendo, ¿qué estás viendo?

Dra. Kathryn Yang: Claro que sí. Estoy viendo el video mientras hablamos para explicarlo, pero se trata de una adolescente. Está acostada en una cama de hospital. Está despierta y obedece las instrucciones correctamente. Pero desde el principio se pueden observar un par de señales importantes.

La primera parte se centra en sus brazos. Supongo que el examinador le pide que mantenga los brazos en alto. Al hacerlo, se observan movimientos continuos, que parecen espasmódicos, en ambos brazos. Estos movimientos [00:05:00] no desaparecen en ningún momento del examen, pero ella mantiene el brazo en alto durante toda la prueba.

Con la postura, se produce este movimiento hipercinético provocado. Y si tuviera que observarlo, el principal fenómeno que describiría sería mioclonía. Creo que se llega a este diagnóstico rápidamente con una simple exploración física, ya que los movimientos son bruscos. Ocurren tanto en reposo como durante la actividad, tal como se describió, y son generalizados.

Así que, más adelante en el examen, se puede ver que también afecta a sus pies, por lo que sus extremidades inferiores también están afectadas. Y creo que un dato importante para los estudiantes es que esto contradice, por ejemplo, el temblor, que suele ser muy rítmico y oscilatorio alrededor de una articulación.

Es arrítmico. Es muy repentino. Es como una descarga eléctrica. Por eso creo que la mioclonía sería la primera posibilidad. El otro hallazgo clínico que destaca son sus movimientos oculares.

Entonces, cuando la miras [00:06:00] en la cama, está sentada allí, pero tiene lo que parecen ser movimientos oculares muy caóticos, rápidos y multidireccionales.

Y ese tipo de descripción a veces nos da pistas sobre algo llamado opsoclonus. El opsoclonus suele ser involuntario, conjugado, multidireccional y se produce de forma consecutiva sin una interfaz intersacádica normal, lo que ayuda a distinguirlo de otro tipo de movimiento ocular que a veces puede parecer un poco similar, llamado aleteo ocular.

Pero esto tiende a ser puramente horizontal. Además, lo distingue del nistagmo, que tiene una fase lenta seguida de una fase correctiva rápida. Por lo tanto, estos movimientos oculares no tienen ni fase lenta ni intervalo de reposo. Son muy caóticos. Se producen en todas direcciones y se mantienen durante todo el vídeo.

Dr. Hugo Morales Briceño: Sí. Pero la descripción que nos ha dado es que parece muy sindrómica con una combinación de mioclonías generalizadas y opsoclonus, que es un hallazgo muy distintivo. Y supongo que [00:07:00] como los recién llegados a la neurología y los becarios residentes, no han visto una mioclonía, es fácil confundirla con otras cosas porque el nistagmo tiene más fases rápidas y fases lentas, tiene una dirección variada, pero esta descripción que nos ha dado es muy clara de opsoclonus, así que no hay duda de que este es el síndrome.

Ahora bien, en su práctica, ¿cómo abordaría estos casos teniendo en cuenta el antecedente que mencionó? Se trata de un cuadro subagudo, con fiebre, y luego se observa opsoclonus mioclonus. ¿Cómo investigaría a esta paciente?

Dra. Kathryn Yang: Entonces, creo que antes de pensar en pruebas adicionales, como usted dijo, hay una especie de descripción sindrómica que encaja con algo llamado... Entonces, cuando pienso... cuando pensamos en opsoclonus mioclonus, algo de ataxia de la marcha y potencialmente alguna encefalopatía leve con la evaluación mini-mental en un adolescente previamente sano, pensamos en [00:08:00] algo llamado síndrome de ataxia por opsoclonus mioclonus, u OMAS.

Hay un apodo antiguo para esto. Solía ​​llamarse ojos danzantes, pies danzantes. Y creo que es útil plantearlo de esta manera. Entonces, desde una perspectiva diagnóstica, si están presentes tres de las cuatro características, es decir, opsoclonus, ataxia o mioclonías, cambios de comportamiento o trastornos del sueño, y más adelante hablaremos de etiologías subyacentes como el neuroblastoma.

Si se presentan tres de las cuatro características, se puede realizar este diagnóstico. Se trata más bien de una descripción del síndrome. Creo que una vez identificada la causa, debemos considerar cuál es el desencadenante subyacente. ¿Qué podría estar provocando estos síntomas? Y creo que esto nos lleva a realizar pruebas específicas.

Creo que si abordáramos a este paciente solo junto a la cama, una pregunta que querríamos responder es, a veces el mioclonus puede ser de naturaleza epiléptica, por lo que diferenciar entre el mioclonus que [00:09:00] proviene de la corteza o mioclonus cortical versus subcortical y más allá porque eso también cambiaría su enfoque pero también sus modalidades de tratamiento.

Eso podría ser lo primero que se te ocurra. Pero yo empezaría por ahí y también creo que sería buena idea realizar una prueba de mioclonías, específicamente un electromiograma (EMG), porque a veces la morfología del EMG puede proporcionar información útil.

Dr. Hugo Morales Briceño: Tengo algunos resultados para usted. La paciente se sometió a un electroencefalograma que resultó normal. También se le realizó una polimiografía que mostró una descarga de alta frecuencia de menos de cien milisegundos. El EEG y el EMG mostraron sacudidas sin correlación cortical, lo que significa que, al menos, no provienen de la corteza.

Las otras investigaciones son relevantes, su resonancia magnética cerebral fue normal y las investigaciones sistémicas también fueron normales. No hubo [00:10:00] descripciones de disfunción hepática, problemas renales. Y el LCR mostró dos células de proteína de cuarenta y ocho está ligeramente elevado en glucosa normal.

Además, se le realizaron pruebas de tomografía computarizada abdominal y torácica, cuyos resultados fueron normales. Teniendo esto en cuenta, ¿cómo le gustaría proceder con las demás pruebas?

Dra. Kathryn Yang: Sí. Para resumir las investigaciones realizadas hasta el momento, el EEG y el EMG nos indican que no se trata de convulsiones. Por lo tanto, lo hemos descartado. El EEG es normal y no existe correlación. Además, confirma que no hay correlación entre el EMG y el EEG con estos movimientos espasmódicos o mioclonías.

La morfología del EMG también nos da información sobre la posible localización de las anomalías. El mioclono cortical [00:11:00] suele producir descargas muy breves, de entre 10 y 50 milisegundos. En esta presentación, observamos descargas polifásicas de menos de 100 milisegundos, un poco más largas, pero que se ajustan mucho mejor a un patrón generado subcorticalmente.

Creo que podemos sacar conclusiones positivas de esto. La resonancia magnética cerebral es tranquilizadora, ya que no muestra lesiones estructurales. A menudo pensamos en cambios en los ganglios basales, imágenes inflamatorias o cambios ataxiales en el cerebelo, que podrían explicar algunos de estos síntomas, pero la resonancia magnética cerebral no presenta anomalías.

Como usted mencionó, sus investigaciones sistémicas no han mostrado nada, y su LCR, a pesar de mostrar las dos células, es realmente relativamente benigno. Así que nuevamente no muestra una verdadera pleocitosis linfocítica y la TC de abdomen/tórax como punto inicial no es notable. Entonces creo que cuando pensamos en ampliar nuestras pruebas, [00:12:00] especialmente en este escenario clínico donde asumimos que se trata de un cuadro OMAS.

Creo que sería conveniente dividir la prueba de detección ampliada en tres categorías. Una de ellas sería la detección de tumores en OMAS. La segunda sería la evaluación de enfermedades autoinmunes y anticuerpos, más específicamente. Y la tercera, la evaluación de infecciones. En el video, la chica parece tener ascendencia del sudeste asiático, lo que podría implicar la atención a infecciones específicas.

Analicemos cada uno con un poco más de detalle. Creo que, para la detección de tumores, este es un aspecto que no se puede pasar por alto en el caso del OMAS, ya que una proporción significativa de pacientes jóvenes, en particular, presenta una etiología paraneoplásica. A pesar de que la tomografía computarizada de tórax y abdomen sea normal, esto a menudo no es suficiente por sí solo.

Algunas instituciones prefieren comenzar con una resonancia magnética de cuerpo entero y creo que el método de referencia para [00:13:00] detectar lo que buscamos esencialmente, que es un neuroblastoma, es una resonancia magnética de cuerpo entero en este momento. Pero también hay biomarcadores que se pueden analizar, por lo que las catecolaminas en orina, los metabolitos HVA y VMA son generalmente más fáciles de enviar.

Suelen ser un poco menos sensibles. Pero creo que vale la pena enviarlas junto con el resto de las pruebas. La gammagrafía con MIBG también es útil en algunos casos, aunque un poco más difícil de conseguir, pero normalmente se utiliza para identificar subtipos tumorales.

En mujeres pospúberes, generalmente se recomienda realizar estudios de imagen pélvica para detectar teratomas ováricos. Incluso si el resultado de la prueba es negativo y los síntomas persisten, es importante repetirla desde un punto de vista práctico. Esto permite seguir investigando la causa y descartarla definitivamente, dado que su tratamiento es muy diferente.

El segundo grupo, que son anticuerpos autoinmunes [00:14:00] y paraneoplásicos. Entonces creo que enviar un panel para anticuerpos séricos y de LCR como, un imitador clave es la encefalitis del receptor NMDAR o anti-NMDA, así que enviar anti-NMDAR, anti-GABA y anti-GAD 65. Estos son algunos de los anticuerpos que a veces pensamos.

Hay una lista de otros que incluir en ese análisis. Pero el OMAS con anticuerpos negativos es común, un panel negativo no siempre descarta el síndrome. Y luego creo que, pasando muy rápidamente al tercer grupo, que es infeccioso e inflamatorio, solo porque tuvo una enfermedad febril antecedente muy clara, entonces estamos considerando serologías virales y PCR, y luego, dependiendo de la geografía y el historial de exposición, pensar con un poco más de cuidado en infecciones específicas.

Dr. Hugo Morales Briceño: Sí. Creo que es muy acertado categorizarlo de esa manera. Se buscan etiologías que tengan un tratamiento específico. Aunque hay [00:15:00] algunas prácticas donde ven opsoclonus mioclonus y comienzan con esteroides y terapia intravenosa o pasan a tratamientos más fuertes. Pero si se conoce la etiología y la fisiopatología subyacente, puede ayudar a dirigir o adaptar el tratamiento de manera específica.

Pero esos son puntos muy útiles. Ahora les voy a dar los resultados. Esta paciente se sometió a esta investigación con la idea de descartar un neuroblastoma, aunque no se le realizó una prueba específica para ello. Sin embargo, se le realizó un panel de encefalitis límbica que mostró anticuerpos CASPR2. Como usted decía, esto tenía un marcado carácter autoinmune debido a la presentación clínica.

Lo peculiar de este caso es que la presencia de anticuerpos anti-CASPR2 con mioclonías opsoclonus es atípica o inusual. Sinceramente, habría esperado que este paciente tuviera encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA, anticuerpos contra el receptor GABA o incluso anticuerpos contra el receptor de glutamato. Incluso anticuerpos contra el receptor de glutamato.

[00:16:00] Pero este es un caso único por la presencia del anticuerpo CASPR2. Y creo que, al analizarlo retrospectivamente, la presencia de mioclonías sugiere una enfermedad autoinmune. Fue tratada con inmunoglobulina intravenosa y esteroides, y logró una remisión completa.

Y supongo que el síndrome de opsoclonus-mioclonus (OMS) tiene una etiología muy amplia. Si revisas la literatura, encontrarás listas y listas de enfermedades autoinmunes, incluso adquiridas. A veces se observa la forma paraneoplásica sin un anticuerpo propiamente dicho, sino solo la asociación con el tumor, y a veces no hay anticuerpos.

Hay estudios que demuestran que si se detecta un anticuerpo específico, la mayoría no lo presenta. Son casos muy aislados. Creo que el mensaje principal, como usted dice, es el síndrome. Si se reconoce el síndrome, se sabe qué investigaciones realizar [00:17:00] y qué tratamiento seguir.

Decías que el opsoclonus mioclonus en el contexto del neuroblastoma, ¿es más propio de la infancia, la niñez, en contraposición a la adolescencia, o se puede presentar, ciertamente, hasta la adolescencia tardía?

Dra. Kathryn Yang: Correcto. Sí, creo que usted destaca un punto clave: el OMAS clásico suele presentarse a edades más tempranas, por lo que, en este caso, 15 años es una edad avanzada. Generalmente, se encuentra fuera del período asociado al neuroblastoma, razón por la cual consideramos un diagnóstico diferencial mucho más amplio.

Creo que los procesos mediados por anticuerpos pueden presentarse en muchos tipos diferentes de trastornos del movimiento. Por lo tanto, considero que este es un caso muy interesante que demuestra que debemos tener en cuenta esos diagnósticos diferenciales típicos. Diría que no he visto un cuadro clínico de enfermedad por anticuerpos CASPR2.

Creo recordar que, según lo que he leído al respecto, suele tratarse de una población mucho mayor y distinta a la que vemos en esta presentación [00:18:00]. Normalmente, se trata de un fenotipo adulto. Me pregunto si esa es también la razón por la que, en las series de casos pediátricos, pueden presentar un aspecto ligeramente diferente al que se describe habitualmente.

Y tienes razón, no es una asociación clásica con OMAS, pero es interesante saber que también puede serlo.

Dr. Hugo Morales Briceño: Sí. Muy bien. Y muchas gracias por compartir su enfoque sobre el opsoclonus mioclonus. Creo que esta discusión será muy útil para los médicos que escuchen el podcast, ya que les permitirá saber cómo abordar, identificar y enfocar el tratamiento según la etiología. Pero me gustaría agradecerle nuevamente, Kathryn, por participar en el podcast.

Dra. Kathryn Yang: Muchas gracias, Hugo. Y diría que hay recursos maravillosos para los residentes que estén interesados ​​en leer más sobre esto. Hay una excelente guía de consenso del grupo de estudio internacional OMS de 2022. Es de Rossor, ROSSOR y un par de colegas más en la revista de neuroinmunología y [00:19:00] neuroinflamación.

Así que, para aquellos que estén interesados, sin duda les recomendaría que también lo leyeran.

Dr. Hugo Morales Briceño: Perfecto. También lo investigaré.

Dra. Kathryn Yang: Claro.

Dr. Hugo Morales Briceño: Muy bien. Gracias a la audiencia, y esperamos verlos en nuestro próximo podcast.

Dra. Kathryn Yang: Increíble. Gracias Hugo.