¿Qué es? Interrupción recurrente del comportamiento y pérdida de los reflejos posturales.

Aquí no nos centramos en llegar a la respuesta rápidamente, sino en visibilizar el razonamiento experto: cómo se formulan, revisan y, a veces, descartan las hipótesis a medida que surge nueva información. Soy Hugo Morales, su anfitrión, y en este episodio converso con el profesor asociado Asif Doja, neurólogo pediátrico del Hospital Infantil del Este de Ontario, Canadá.

Bienvenido, Asif.

Dr. Asif Doja: Gracias por invitarme, Hugo.

Dr. Hugo Morales Briceño: Gracias. Ahora comenzaremos leyendo el caso para la audiencia y luego iniciaremos nuestra [00:01:00] discusión. Este es un caso interesante de un hombre de 24 años que presentó antecedentes de síntomas episódicos que comenzaron en la infancia. Según la descripción de los padres, los antecedentes prenatales no fueron relevantes.

Sin embargo, su lenguaje presentaba un retraso moderado, aunque su desarrollo motor era casi normal. Los primeros síntomas aparecieron antes del año de edad, cuando, estando sentado, sufría episodios de detención del comportamiento que duraban cinco segundos, y que se repetían decenas de veces al día. No se describió ninguna crisis tónico-clónica ni movimientos que sugirieran una crisis generalizada.

Sin embargo, con el tiempo, los episodios se hicieron más largos, generalmente durando entre 20 y 40 segundos. El número de episodios se contabilizó hasta 100 por día. Y durante los episodios, no había mordedura de lengua, ni desviación de la mirada ni incontinencia. Recibió un diagnóstico de crisis de ausencia a la edad de 11 años y tuvo muchos [00:02:00] tratamientos con antiepilépticos, incluyendo ácido valproico, carbamazepina, etosuximida, levetiracetam, dieta cetogénica y topiramato.

Lamentablemente, ninguno de ellos logró disminuir sus crisis episódicas. No se identificaron factores desencadenantes. El inicio fue abrupto. Según la descripción de los padres, el paciente presenta pérdida de la expresión facial seguida de apertura de la boca.

Caerá hacia un lado del cuerpo o hacia atrás, con una postura leve y normal de las extremidades superiores, recuperándose rápidamente en 40 segundos. Cabe destacar que no presenta antecedentes médicos relevantes.

Con toda esta información, ¿qué se te ocurre? Danos tu enfoque para estos casos.

Dr. Asif Doja: Creo que es necesario adoptar un enfoque muy amplio basado en esto y en la descripción de los episodios. Así que usted piensa que estos son episodios paroxísticos [00:03:00] y no todo, incluso si usted es un especialista en trastornos del movimiento, va a ser un trastorno del movimiento. En los niños, la epilepsia es extremadamente común, y tenemos que tener eso en cuenta.

Por lo tanto, creo que es razonable preguntarse: ¿se trata de un trastorno del movimiento o no? Y si no lo es, ¿qué otra cosa podría ser? Y si lo es, ¿cuál podría ser? Así que, si no lo es, creo que la epilepsia es definitivamente una posibilidad, especialmente ante el antecedente inicial de episodios de detención del comportamiento que ocurren varias veces al día.

Piensas: "¿Podrían ser crisis de ausencia?" Es un poco inusual que comiencen antes del año de edad, pero aún es posible. Pero de nuevo, como mencionaste, con el paso del tiempo, probaron muchos tratamientos que deberían ser útiles para las crisis, pero no funcionaron. Así que tal vez no sea eso lo que está sucediendo. Entonces, si piensas en otros trastornos del movimiento que posiblemente podrían estar asociados. Piensas que hay episodios de caídas hacia atrás, tal vez pérdida de tono.

¿Es este un fenómeno negativo? Entonces uno piensa: "¿Podría ser esto una mioclonía?" Y como sabemos, la mioclonía puede ser epiléptica o no epiléptica. Así que la mioclonía epiléptica sigue siendo una posibilidad. Pero si no lo es, entonces pensamos: "Bien, ¿podría ser esta una mioclonía negativa, tal vez asociada con un trastorno convulsivo, o tal vez no?"

De nuevo, es una posibilidad. Algo que ocurre durante un período tan prolongado sin muchos otros problemas neurológicos. Uno piensa: bueno, no es una epilepsia mioclónica progresiva. Eso sería menos probable. La distonía mioclónica es tal vez una posibilidad. Quizás haya algo de distonía en la descripción de los episodios, pero los episodios son bastante discretos.

Y una distonía mioclónica que comience antes del año de edad también puede ser improbable. Entonces uno piensa: "Bien, ¿qué pasa con otros trastornos del movimiento?" Entonces se piensa en otros trastornos del movimiento paroxísticos y esto es posible. Una etiología importante a considerar es la deficiencia de GLUT1, que puede presentarse como distonía y discinesia inducidas por el ejercicio, pero no necesariamente.

Y sobre todo porque esto puede aparecer en el primer año de vida y puede estar asociado con convulsiones. De hecho, las crisis de ausencia, si este paciente las presenta antes del año de vida, sugieren fuertemente una deficiencia de GLUT1 [00:05:00]. Esto se tuvo en cuenta. Sin embargo, usted mencionó que fueron tratados con una dieta cetogénica, lo que hace que esto sea un poco menos probable, ya que ese es nuestro tratamiento estándar para la deficiencia de GLUT1.

Luego, otra cosa que consideramos es qué pasa con otros fenómenos paroxísticos que vemos como trastornos del movimiento. Discinesias paroxísticas, ya sean cinesigénicas PRT2 o quizás no cinesigénicas. Hay muchas causas diferentes para las no cinesigénicas, pero uno piensa que, especialmente en alguien que comienza con esto, algo como KCNMA1 es una posibilidad.

Finalmente, existen algunos trastornos que pueden manifestarse de esta manera y que también incluyen trastornos del movimiento. Un ejemplo que debemos considerar es la cataplejía, asociada a la narcolepsia. Se ha descrito que, especialmente al inicio de la enfermedad a una edad muy temprana, pueden presentarse trastornos del movimiento muy complejos en estos pacientes.

¿Podría ser eso lo que está sucediendo también? Eso es lo que pienso en general cuando escucho esta historia, esta historia tan interesante sobre este paciente.

Dr. Hugo Morales Briceño: Ahora les voy a mostrar el examen a los 24 años, [00:06:00] y luego pasaremos a la descripción en video de los episodios que tuvo este paciente. A los 24 años, tenía disartria severa, retraso moderado del desarrollo, sin rasgos dismórficos evidentes, y el resto del examen fue normal y no había signos sistémicos.

Ahora bien, les he proporcionado un video y hay una parte en la que, a la edad de cinco años, este paciente tuvo estos episodios durante una evaluación de EEG por video. Ahora bien, ¿qué creen que está sucediendo durante el video? ¿Cómo pueden describir la semiología o fenomenología de los episodios?

Dr. Asif Doja: Entonces, cuando observan este primer video proporcionado, el niño está jugando con su cuidador y luego tiene esta repentina interrupción del comportamiento y esta pérdida de tono y cae hacia el lado derecho. Tiene cierta inclinación de la cabeza hacia atrás y hacia la derecha. Es [00:07:00] difícil ver si hay algún movimiento ocular asociado.

Parpadea un poco durante el ejercicio, y se puede ver al examinador intentando evaluar su tono muscular. De nuevo, no queda claro si tiene un tono muscular aumentado o no, basándose en esto. Pero definitivamente tiene esta postura con la cabeza girada hacia la derecha. Luego, rápidamente, se levanta y reanuda el juego, interactuando con el examinador y con el cuidador.

Y en este vídeo no se aprecia ninguna fase posterior al episodio o postictal evidente, y de nuevo, parece que después todo va bastante bien.

Dr. Hugo Morales Briceño: Hay un segundo video que he seleccionado de la literatura. Creo que es importante definir cómo se ve el espectro de la semiología o fenomenología. Y me gustaría que ustedes, el público, describieran lo que ven en el segundo video de un paciente diferente con el mismo trastorno.

Dr. Asif Doja: Claro. Esta es una niña que está jugando, corriendo de un lado a otro. [00:08:00] Al principio, uno se pregunta si hay algún problema con su forma de andar. Su forma de andar no parece la que esperaríamos para alguien de su edad. Probablemente tenga cuatro o cinco años y tal vez haya cierta vacilación o tropiezos al caminar.

Te preguntas si tal vez se deba a la postura de su brazo derecho, y entonces, mientras toca, pierde el tono y cae al suelo. Su padre la ayuda a levantarse.

Se observan algunos movimientos de la boca. No hay desviación ocular significativa ni muchos otros movimientos anormales aparte de los de la boca.

No presenta posturas extrañas en las extremidades ni nada por el estilo. Parece estar mirando a su alrededor durante este tiempo y, poco después, responde rápidamente a su cuidadora y vuelve a jugar. Hacia el final, mientras se recupera del episodio, saca un poco la lengua, pero, de nuevo, su nivel de alerta es bastante bueno inmediatamente después.

Dr. Hugo Morales Briceño: Quiero aprovechar su experiencia [00:09:00] porque esta evaluación en video es interesante. Si viera a este paciente en su clínica como en el video, ¿qué le viene a la mente? ¿Es una convulsión? ¿O se ve diferente? ¿Qué esperaría con una convulsión miclónica típica, por ejemplo, con un fenómeno negativo? ¿Cómo esperaríamos que evolucionaran las cosas durante el episodio?

Dr. Asif Doja: Con la disminución de la atención y la interrupción del comportamiento, especialmente en el primer video con la postura, y nuevamente, en el segundo video con el movimiento de la boca, creo que se debe pensar inmediatamente en una convulsión. Y creo que es necesario descartarla en estos pacientes. Como dije, no todo es un trastorno del movimiento, incluso si uno es especialista en trastornos del movimiento, ¿verdad?

Así que creo que hay que descartarlo. Pero, como usted mencionó, ¿qué más? Y luego, hablaremos de las pruebas, pero un electroencefalograma sería muy útil en este paciente. Pero si no lo es, ¿podría tratarse de mioclonías? Aquí es donde se complica un poco, porque podría ser mioclonías.

Pero cuando uno [00:10:00] observa estos videos, la pérdida del tono postural no es un fenómeno abrupto y rápido como el que se observa en un mioclonus negativo. Es mucho más lento, y se trata de una pérdida gradual del tono postural. Por lo tanto, en mi opinión, no es lo suficientemente pronunciado como para considerarse un mioclonus, o al menos un mioclonus negativo.

Es bastante inusual. ¿Podría tratarse de una distonía paroxística o discinesia? Es posible con el primer vídeo, pero, de nuevo, en el segundo no hay muchos otros movimientos que sean compatibles con una distonía.

Dr. Hugo Morales Briceño: Sí. Me pregunto si ha visto niños con cataplejía; los únicos pacientes que he visto eran de tipo Niemann-Pick C.

Quién, 

Dr. Asif Doja: Y eso es, eso... Sí, exactamente. Entonces, tengo, y en realidad era un paciente con síndrome de Prader-Willi. Entonces, el síndrome de Prader-Willi, Niemann-Pick tipo C, estos son trastornos, también existe la cataplejía familiar aislada, que puede tener cataplejía sin narcolepsia. Entonces, la clave para esto, y esto podría ser cataplejía como mencionamos antes.

Es posible que se trate de cataplejía. Los niños parecían algo emocionados en el video, ya que estaban jugando. ¿Podría haber sido un desencadenante emocional que veríamos en la cataplejía con narcolepsia? Pero A, normalmente tendrían un desencadenante emocional como se mencionó. B, también deberían tener narcolepsia.

Así que, con suerte, debería haberse aclarado en la historia clínica que, de hecho, también padecía narcolepsia. Pero se puede observar cataplejía aislada sin narcolepsia. Es raro, como usted mencionó, en la enfermedad de Niemann-Pick tipo C y otros trastornos genéticos. Por lo tanto, esto también sigue siendo un diagnóstico diferencial para este paciente.

Dr. Hugo Morales Briceño: Tengo algunos resultados para usted. Los análisis generales, que incluyen hemograma completo y pruebas de función renal y hepática, fueron normales. Al niño se le realizó una resonancia magnética cerebral a los cuatro años, cuyo resultado fue normal. El video-EEG durante este episodio, así como el EEG interictal durante la vigilia y el sueño, muestran un ritmo de fondo normal sin anomalías epilépticas interictales.

Durante los ataques, la actividad del EEG [00:12:00] se mantuvo sin cambios y se observó una marcada disminución de la actividad muscular en el electrodo miográfico del deltoides durante los episodios, y eso es todo. Entonces, ¿cómo le ayudan estos resultados a redefinir su diagnóstico diferencial?

Dr. Asif Doja: Sí, en cuanto a que la prueba hepática sea normal, siempre debemos considerar la enfermedad de Wilson en los trastornos del movimiento. Puede causar trastorno del movimiento paroxístico, mioclonías y otros trastornos similares. Así que es posible, pero se ha descartado. La resonancia magnética también es tranquilizadora. El historial de este paciente, que comenzó antes del año de edad y continuó con episodios hasta los 24 años, asociado con el retraso del desarrollo y los problemas del habla, hace pensar que hay un componente genético.

Así que el hecho de que la resonancia magnética sea normal ayuda a reforzar esa idea. Pero como dijiste, el EEG es muy útil. Como mencioné, hay que descartar convulsiones en un paciente como este. Y eso se ha hecho claramente con el EEG. Pero también probó numerosos anticonvulsivos, como mencionaste, [00:13:00] Hugo, y aun así no vemos ninguna mejoría.

Así que creo que hay que volver a todo lo que se ha descrito en este paciente. Creo que es posible, como ya comentamos, que se trate de cataplejía sin narcolepsia. Así que quizás convenga investigar la enfermedad de Niemann-Pick tipo C. ¿Hay indicios de síndrome de Prader-Willi? De estas cosas que ya hemos hablado. Pero usted dijo que no había factores desencadenantes en este paciente. Como la risa emocional que vemos en la cataplejía. Por lo tanto, creo que es menos probable. ¿Podría tratarse de otro fenómeno paroxístico?

Por lo tanto, esto me sugiere más bien que se trata de mutaciones en el gen KCNMA1, que pueden causar este tipo de episodios de detención del comportamiento y pérdida de los reflejos posturales.

Dr. Hugo Morales Briceño: Sí. Este paciente se sometió a una secuenciación del exoma completo que mostró una variante patogénica en KCNMA1, como usted mencionó. Y esta es la variante más común reportada en esta condición, la N995S, [00:14:00] que es una variante de ganancia de función. Curiosamente, muchos de estos pacientes presentan esta fenomenología o semiología de cataplejía o pueden emular o parecer convulsiones, como usted indicó.

Es importante como primer diagnóstico diferencial. Pero el tratamiento, creo que esto es importante probablemente y puede que usted tenga experiencia en esto, pero estos pacientes pueden responder a la lisdexanfetamina. Por alguna razón, aunque la función del canal modificada, este es un canal de potasio activado por calcio.

Pero, parece que se desconoce la razón por la que este paciente responde a esto. Así que creo que su diagnóstico diferencial fue muy preciso desde el principio con solo escuchar la historia, al revisar el diagnóstico diferencial basado en la fenomenología. Y creo que como médico clínico es necesario [00:15:00] considerar esta posibilidad, ya que no siempre es fácil determinar si se trata de una convulsión o no.

Incluso las convulsiones pueden parecer trastornos del movimiento. Hay estudios que demuestran que si les muestro un video de un paciente con un trastorno convulsivo, podrían clasificarlo erróneamente como un trastorno del movimiento. Así que no es fácil. Requiere una observación más precisa. Creo que su diagnóstico diferencial inicial, primero amplio y luego más preciso, fue correcto.

Y gracias de nuevo, Asif, por ayudarnos con este caso, y espero volver a entrevistarte pronto.

Dr. Asif Doja: Gracias por invitarme.

Dr. Hugo Morales Briceño: Saludos [00:16:00]